啟用當日發生了甚麼
1992 年 10 月 26 日星期一，London Ambulance Service 啟用電腦輔助派遣系統，以電腦取代人手為全倫敦的 999 召喚分派救護車，系統在當日及翌日接連出事。據 1993 年 2 月發表的調查報告，那兩日電腦在技術上並沒有壞，問題出在設計：系統依賴近乎完美的車輛位置和狀態資料，資料一旦延誤或出錯，待處理的異常訊息就不斷增加，救護車遲到，市民重複來電追問，召喚越積越多。報告指那兩日並非特別繁忙，來電增加主要來自這些重複來電。控制室當日亦改了座位佈局，職員在不熟悉的位置工作，手上沒有紙本後備。
行政總裁兩日後辭職
London Ambulance Service 行政總裁 John Wilby 在 10 月 28 日辭職，辭呈當日獲接納。衞生大臣 Virginia Bottomley 同日向下議院交代，系統安裝費用為 150 萬英鎊，在星期一和星期二出現故障，當晚起改用以人手語音聯絡為主的支援方式，並宣布展開外部調查。議員 John Gorst 在辯論中提到，一名 92 歲婦人等了 7 小時救護車。11 月 4 日，系統再次癱瘓，調查報告指原因是一個細小的程式錯誤，而自動切換到後備伺服器的機制未有充分測試，整個系統因而停頓。
調查報告怎樣說
調查報告指出，系統本身和使用者在 10 月 26 日都未準備好全面啟用：軟件未完成、未調校、未充分測試，硬件在滿負荷下的表現也沒有測試過。中標的 Apricot 財團出價 937,463 英鎊，比次低的標書便宜約 70 萬英鎊；負責開發軟件的 Systems Options 報價只有 35,000 英鎊，報告形容這清楚顯示對方低估了系統的複雜程度。London Ambulance Service 主席 Jim Harris 在報告發表後下台。
死亡傳聞與往後
當時有報道指故障可能導致 20 人死亡。調查報告回應，自 1991 年 11 月起經死因庭審理的 26 宗個案，沒有一宗裁定救護車遲到導致病人死亡，並要求曾刊登相關報道的傳媒澄清。政府在 1993 年 2 月表示，London Ambulance Service 會委任資訊科技總監，日後分階段引入電腦派遣。這次事故至今仍是軟件工程和項目管理課程常用的失敗案例。
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